تعليمات التأمين الصحي للموظفين الصادرة بموجب نظام التامين الصحي رقم (176 ) لسنة 2003
الرقمالموضوعالمادة
1التعريفات:-
يكون للكلمات والعبارات التالية حيثما وردت في هذه التعليمات المعاني المخصصة لها أدناه إلا اذا دلت القرينة على غير ذلك .
           الجامعة: جامعة البلقاء التطبيقية.
           الرئيس : رئيس الجامعة .
           اللجنة : لجنة التأمين الصحي التي يشكلها الرئيس حسب النظام .
           الجهة الطبية : هي المستشفيات ،والاطباء،والصيدليات،والمختبرات ،والاشعة المعتمدة .
           المشترك : العامل في الجامعة المشترك في التأمين الصحي وفقاً لاحكام نظام التأمين الصحي رقم (176) لسنة 2003
           المنتفع :
-زوج ،أو زوجة المشترك، ووالدية ما لم يكن أي منهم مشمول بتأمين صحي أخر غير الزامي.
- الأولاد الذين لم يكملوا سن الثامنه عشرة،أو الذين يتلقون دراستهم في المؤسسات التعليمية حتى إكمال الدراسة ، أو إكمال سن الخامسة و العشرين أيهما اسبق .
- البنات العازبات غير العاملات .
           الاصابة:
تعني إصابة جسدية طارئة غير قضائية حصلت للمشترك ، أو لأي منتفع يشمله التأمين ، على ان تكون ناتجة بصورة مباشرة عن وسائل خارجية طارئة فقط .
           المعالجة :
الخدمة الطبية ، وتشمل : الفحص الطبي السريري ، والمخبري ، والشعاعي، والمعالجة الفيزيائية ،والمعالجة الاختصاصية، والعمليات الجراحية ،والولادة الطبيعية، و الاقامة في المستشفيات، وأي معالجة أخرى تنص عليها هذه التعليمات داخل المملكة .
           نفقات المعالجة :
نفقات الخدمات الطبية الاساسية و المعالجة الطبية ، وأي نفقات أخرى تنص عليها هذه التعليمات أو القرارات أو القرارات الصادرة بمقتضاها .
            خدمات المستشفى :
تعني أي خدمات طبية تقدمها المستشفيات المعتمدة،والمشمولة بالتأمين .
            التسعيرة :
التسعيرة المعتمدة من وزارة الصحة ، أو نقابة الأطباء ، بالإضافة الى نسبة الخصم التي تحصل عليها الجامعة .
           الكشفية :
أجور الأطباء داخل العيادة المعتمدة لدى الجامعة على أن لا تتجاوز الحد الأدنى لتسعيرة نقابة الأطباء لسنة 1998 .
           المعالجة خارج المستشفى :
ويقصد بها المعالجة في العيادات الخارجية للمستشفيات ، أو العيادات الخاصة المعتمدة ، التي تشمل كشفية الطبيب، و أسعار الأدوية، وتكاليف المختبرات ، و الأشعة لنفس حالة المرض أو العجز .
1
2الاشتراك في التأمين الصحي :-
            أ- يكون التأمين الصحي اختياريا سواء بالنسبة للاشتراك، أو اختيار الدرجة ولكن يلزم الموظف بتأمين كافة أفراد عائلتة من مشتركين أو منتفعين في نفس الدرجة وتكون درجة التأمين للمشتركين و المنتفعين الدرجة الأولى ،أو الثانية،أو الثالثة .
           ب-في حالة رغبة الموظف إشراك أبناءه في التأمين الصحي يشترط إشراك جميع الأبناء مالم يكن هناك استثناء حسب ما ورد سابقاً .
           ج- يسمح بإدخال الفئات التالية في التأمين :
1.المستخدم بالأجرة اليومية وزوجته وأولاده دون سن الثامنة عشرة والوالدين وضمن الشروط التالية :-
            -يكون تأمينهم بالدرجة الثالثة فقط .
            - لا يحق لهم الاستمرار في التأمين بعد أنتهاء الخدمة لأي سبب من الأسباب مهما بلغت مدة خدمتهم بهذه الصفة .
2.العاملين على حساب مشاريع البحوث العلمية، أو الأمانات ، أو أي جهة مماثلة وحسب الشروط التالية:
            - يحق للعامل الاشتراك شخصياً فقط على حساب مشاريع البحوث العلمية، أو الأمانات ، أو أي جهة مماثلة ، في التأمين الصحي و تكون رسوم الاشتراك في التأمين الصحي بمقدار الضعف .
            - لايحق لهم الاستمرار في التأمين بعد انتهاء الخدمة لأي سبب من الأسباب مهما بلغت مدة خدمتهم بهذه الصفة .
            - يكون تأمينهم بالدرجة الثالثة .
            - تتحمل الجهات التي تتولى دفع رواتبهم (أو المشترك نفسه ) قيمة المساهمة الشهرية مقدما .
د- الاشتراك في التأمين الصحي سنوي .
هـ- يبدأ الانتفاع من التأمين الصحي في بداية كل عام وينتهي بتاريخ (31) كانون الاول من العام نفسه .
و- تقدم طلبات الاشتراك بالتأمين الصحي في أول تشرين ثاني من كل عام وينتهي قبول الطلبات في (15) كانون الاول ، ولا ينظر بعد ذلك في :-
            1.طلبات تبديل الاشتراك من درجة إلى درجة أخرى .
            2.طلبات إلغاء الاشتراك .
            3.طلبات الاشتراك الا في الحالات التالية :-
-التعينات الجديدة .
- الموفد الذي يعود من بعثة ويباشر عمله في الجامعة .
- الزواج الجديد .
- المواليد الجدد .
- أعضاء هيئة التدريس الذين يباشرون عملهم بعد انقضاء إجازة التفرغ العلمي أو الأجازات بدون راتب .
- الموظفون الذين يباشرون عملهم بعد انقضاء اجازة بدون راتب .
- تحويل الدرجة عند تحويل الموظف من مياومة الى عقد .
وفي كل هذه الحالات يدفع المشترك بدل الاشتراك اعتباراً من تاريخ اشتراكه بالتأمين الصحي ويتم الاشتراك خلال شهر واحد من تاريخ التعين أو عودة الموفد أو الزواج أو الولادة الجديدة .
2
3انتهاء التأمين الصحي :-
ينتهي مفعول التأمين الصحي تلقائياً ( باستثناء ما ورد في المادة (4)) في الحالات التالية :-
            1- في حالة عدم تجديد الاشتراك كما هو محدد في المادة (2) الفقرة (و) .
            2-في حالة استقالة المشترك ، أو إنهاء خدماته .
            3-في حالة وفاة المشترك ، أو المنتفع .
            4- انتهاء خدمة المشترك لأي سبب من الأسباب ما لم يكن له حق الاستمرار بالتأمين بموجب هذه التعليمات .
            5- إساءة استعمال البطاقة من المشترك ،أو المنتفعين معه ،أو تقديم بيانات غير صحيحة، وفي هذه الحالة يجب استيفاء كامل الاقساك، ويتحمل المشترك جميع المسؤوليات القانونية و الادارية وقيمة العلاج مضاعفة .
            6-زوال أحد شروط التأمين الواردة في بند التعريفات ،وتقع على المشترك مسؤولية الإبلاغ عن زوال أي شرط من شروط التأمين وتحت طائلة المسؤولية القانونية و المالية وتحمله كامل نفقات المعالجة مهما كان مصدرها أو سببها مضاعفة .وفي جميع هذه الحالات يوقف التأمين الصحي وتسحب بطاقة التأمين ، و يطلب من الموظف عمل براءة ذمة، وبكفالة موظف على كادر الجامعة، وحين عودة الموظف إلى عمله يعاد اشتراكه في التأمين وتصدر له بطاقة تأمين جديدة .
3
4أ-يحق لأي من الفئات التالية الاشتراك في التأمين الصحي على أن يدفع بدل الاشتراك السنوي مقدماً وقبل شهر من تاريخ انتهاء التأمين الصحي وبدفعه واحدة :
            1. المشترك الذي تنتهي خدمته في الجامعة لأسباب صحية وفقاً للتشريعات المعمول بها في الجامعة،ولزوجه وأولاده شريطة أن لا تقل مدة اشتراكه في التأمين الصحي عن خمس سنوات .
            2.المشترك الذي انتهت خدمته بسبب إكمالة السن القانونية التي تنص عليها الأنظمة و التعليمات المعمول بها في الجامعة ولزوجه وأولاده شريطة أن لا تقل مدة اشتراكه في التأمين الصحي عن عشر سنوات .
            3. المشترك الذي انتهت خدمته في الجامعة ما لم يكن ذلك نتيجة إجراء تأديبي أو فقده للوظيفة ،شريطة أن لاتقل مدة اشتراكه في التأمين الصحي فيها عن خمس عشرة سنة متصلة.
           4. زوجة المشترك المتوفى مالم تتزوج .
           5. أولاد المشترك المتوفى الى حين إكمالهم سن الثامنة عشرة .
ب- تحسب الاجازة بدون راتب ، واجازة التفرغ العلمي ، والاعارة التي يحصل عليها العاملون في الجامعة من الخدمة المتصلة المشار اليها في البند (3) من الفقرة (أ) من هذه المادة شريطة التزامه بالاشتراك في التأمين الصحي ودفعه الالتزامات المترتبة عليه خلال تلك المدة .
ج- يجوز للفئات التالية من المشتركين ومنتفعيهم الاستمرار في التأمين داخل المملكة :
           1. عضو هيئة التدريس والباحث الذي يقضي إجازة التفرغ العلمي .
           2. عضو هيئة التدريس والباحث والموظف المجاز بدون راتب أو المعار اذا كان يقضي هذه الاجازة او الاعارة داخل الأردن .
4
5إثبات عمر المشترك أو المنتفع علية:
يعتمد دفتر العائلة لتحديد العمر بالنسبة للأردنيين وجواز السفر لغير الأردنيين .
5
6المراجعات لنفس المرض:-
           - المراجعات لنفس المرض خلال (48) ساعة الأولى تكون مجانية .
           -المراجعة خلال عشرة أيام تكون نصف الكشفية .
           - المراجعة من اجل اطلاع الطبيب على نتائج الفحوصات المخبرية ، وصور الاشعة تكون مجانية .
6
7الاجراءات الطبية وصرف المطالبات :-
           أ-الإجراءات الطبية التي لم يرد ذكرها في أحد التخصصات تقاس بمثيلاتها في التخصصات الأخرى كما وردت في لائحة الأجور الطبية الصادرة عن نقابة الأطباء مالم تكن مستثناة .
           ب- التقيد بصرف الوصفة الطبية للأمراض المزمنة حسب تقرير الأخصائي المعالج بحيث تكون الكمية المصروفه شهريا.
7
8 العقوبات :
توقع عقوبات يقررها الرئيس استنادا الى الانظمة و التعليمات النافذة في الجامعة وبناءا على توصية لجنة التأمين الصحي على كل من يقوم بالتزوير أو يقدم معلومات أو شهادات او إيصالات او فواتير مهما كان نوعها وسببها غير صحيحة خلال او بعد الاشتراك في التأمين او يستمر في استخدام بطاقات التأمين من قبله او من قبل المنتفعين بعد انتهاء حقه في الاشتراك بالتأمين على أن يدفع كافة المبالغ التي تحملها التأمين مضاعفة.
8
9 الموفدون :
لا تطبق هذه التعليمات على الموفدين الذين تطبق عليهم الأحكام المالية المتعلقة بالبعثات العلمية .
9
10نسبة التحمل :-
            أ-تكون نسبة التحمل للمشترك و النتفع 15%، و للوالدين 25% .
            ب- يتم دفع هذه النسب المذكورة أعلاه من قبل المشترك أو المنتفع مباشرة للجهة الطبية خارج المستشفى (عيادات الاختصاص في المستشفيات،العيادات الخاصة المعتمدة ) .
            ج- في حالة دخول المستشفى و الاقامة و المعالجة فيتم تحصيل النسب المشار أليها في البند (أ) من راتب الموظف .
10
11السقف السنوي لتغطية تكاليف معالجة المشترك أو المنتفع :
يحدد السقف السنوي على النحو التالي :
أ- مستشفى :-
            7500 دينار---------------للدرجة الأولى
            5500 دينار---------------للدرجة الثانية
            4000 دينار---------------للدرجة الثالثة
ب- عيادات:
            900 دينار---------------- للدرجة الاولى
            750 دينار---------------- للدرجة الثانية
            600 دينار---------------- للدرجة الثالثة
11
12المعالجة خارج الشبكة الطبية :
تغطي الجامعة ما نسبة (30%) من قيمة المطالبة ويجب أن تكون المطالبة التي يقدمها المشترك بأنواعها معززة بفواتير مفصلة وإيصالات صادرة عن الأطباء و المستشفيات و الصيدليات و المختبرات موقعة ومختومة حسب الأصول .
12
13جلسات العلاج الطبيعي :
تقوم الجامعة بدفع تكاليف عشر جلسات للعلاج الطبيعي كحد أقصى للحالة الواحدة.
13
14القسط الشهري :
يكون القسط الشهري (بالدينار ) المترتب على المشترك أو المنتفعين من التأمين الصحي حسب الدرجات كما يلي :
**تفاصيل
14
15تغطية التأمين الصحي :-
            أ- لا تشمل التغطية أي رسوم أو أتعاب تدفع لأية جهة غير غير مرخصة لمزاولة المهنة الطبية، أو غير مرخصة لتقديم الخدمات الطبية، أو أية أجور تدفع لعمليات تجرى من قبل أطباء غير ذوي الاختصاص .
            ب- لا تشمل التغطية أية إجراءات تزيد عما هو ضروري من ناحية طبية أو أية إجراءات ليس لها علاقة بالحالة المرضية .
            ج- في حالة مخالفة تعليمات التأمين الصحي بصرف أدوية غير مشمولة بالتأمين أو صرف أدوية تزيد عن حاجة المريض أو أي أجراء أخر لا حاجة له ستقوم اللجنة بتحميل قيمة الفواتير على الأطراف المشتركة بذلك .
15
16حالات الادخال :-
           أ-لا يتم إدخال أي حالة مرضية للمستشفى إلا بتحويل معتمد من طبيب الجامعة باستثناء الحالات الطارئة .
           ب-يجب الحصول على موافقة طبيب الجامعة في حال زيادة تكاليف الاجراءات الطبية عن (100) دينار .
16
17العلاج داخل عيادات الجامعة: -
           أ- يستفيد المشتركون من جميع الخدمات الطبية المقدمة داخل عيادة الجامعة مقابل دفع (15%) من قيمة العلاج .
           ب- يجوز لغير المشترك الاستفادة من عيادات الجامعة بدفع قيمة العلاج كاملة .
17
18الخطوات الواجب إتباعها عند حدوث أي حالة مرضية :-
            1- عند مراجعة أي طبيب أو مستشفى يجب إبراز نموذج التأمين الصحي مع إبراز بطاقة التأمين الصحي .
            2- يشترط للحصول على دفتر النماذج الطبية من قبل الموظف نفسة و أن يقوم بإرجاع كامل النماذج الطبية التي حصل عليها سابقا له ولأفراد عائلته الى قسم التأمين الصحي في دائرة شؤون العاملين .
            3- تقوم الجهة المعالجة بإرسال المطالبات المالية في آخر كل شهر إلى الجامعة .
18
19الاستثناءات :-
لايدفع أي تعويض عن عجز أو معالجة أو خدمة ناتجة عما يلي :-
           1- الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس آلتعمدي أو محاولة ذلك،سواء أكان المشترك أو المنتفع صحيح العقل أم لم يكن .
           2- الإصابة الناتجة عن اشتراك المشترك أو المنتفع في الحرب المعلنة أو غير المعلنة أو الاضطرابات المدنية أو الشغب أو التمرد أو الارهاب أو العصيان أو المؤتمرات غير الشرعية أو أعمال العنف ،أو الحرب الأهلية أو الثورات أو أي من العمليات شبة الحربية .
           3- اشتراك المشترك أو المنتفع بسباق السيارات أو أي نوع من السباقات الأخرى .
           4- المرافق ألا في الحالات التالية :-
أ. الطفل دون سن الثالثة عشر .
ب.الحالات المرضية التي تستدعي وجود مرافق .
           5- الإشعاعات الذرية أو التلوث الإشعاعي أو التلوث الكيماوي، ويستثنى من هذا المشترك الذي يعمل في الدوائر أو المراكز التي لها علاقة بالعمل الإشعاعي أو الكيماوي ، حيث يغطي التأمين (موظفي )هذه الدوائر و المراكز .
           6- الإدمان على الكحول أو المخدرات أو علاج مرض الأيدز بعد التشخيص وعلاج الأمراض الجنسية .
           7- الجراحة التجميلية ألا إذا كانت تاتجة عن حادث غير مستثنى من التأمين ، وحصل أثناء سريان مفعول التأمين.
           8- الفحوصات العامة،والنقاهة، والعناية في المنتجعات ، والمياه المعدنية ،وغيرها من اماكن الراحة ،و الحجر الصحي .
           9-الأطراف الصناعية و أجهزة السمع والنظر و العدسات الخارجية بأنواعها إلا ما يتم بقرار من الرئيس بناءا على توصية من اللجنة وفي هذه الحالة يتحمل المشترك 50% من قيمتها .
           10- إصابات العمل لمن يتم تأمينة في الضمان الاجتماعي عن إصابات العمل وامراض المهنة .
           11- الأجهزة الطبية و الصناعية المساعدة الخارجية إلا ما يتم بقرار من الرئيس بناءاً على توصية من اللجنة وبنسبة تحمل تحددها اللجنة .
           12- تصحيح النظر بأية وسيلة من الوسائل .
           13- معالجة الأسنان ما عدا الخلع و أمراض الفم واللثة و الحالات التي تظهر الحاجة لها نتيجة الحادث .
           14-الأدوية غير المرخصة من قبل وزارة الصحة الأردنية أو غير مسعرة من قبل نقابة الصيادلة .
           15- الفيتامينات و الاملاح المعدنية إلا في حالتي (الحمل و هشاشة العظام ).
           16- غسولات الفم بكافة أشكالها .
           17- المنشطات الجنسية بأنواعها .
           18- الإجهاض أو الإسقاط غير المشروع .
           19- حالات العقم بأشكاله كافة .
           20- المواد الغذائية خارج المستشفيات .
           21- المواد التجميلية ومستحضراتها و الامصال و المطاعيم بجميع أنواعها (الصابون و الشامبو و معاجين الأسنان بجميع أنواعها والمراهم الواقية من الشمس وحب الشباب ) .
           22- الزيارات المنزلية للمريض .
           23- إذا كان الطبيب المعالج هو المؤمن نفسة أو زوجة أو أحد والديه أو أحد أشقائه أو أولاده فلا تدفع الكشفية المقررة على تلك المعالجة
           24- الفحوصات المخبرية و الإشعاعية و الطبقية التي ليس لها علاقة بالتشخيص المرضي .
           25- الحوادث القضائية إذا كان هنالك جهة تلتزم بدفع تكاليف المعالجة .
           26- الإجراءات الطبية غير المعترف بها علمياً لمعالجة حالة المريض .
           27- الأمراض و الأورام السرطانية و مضاعفاتها (الخبيثة ).
           28- جلسات التحليل النفسي .
           29- موانع الحمل بأشكاله كافة و الهرمونات الجنسية (الأدوية و الفحوصات ) و أدوية مثبتات الحمل .
           30- الختان للمولود الذكر ، وتركيب الحلق للمولود .
           31- الزوائد اللحمية و الغدد الجلدية مالم تتحول إلى غدد و زوائد مرضية .
           32- المستلزمات غير الطبية (أثناء الإقامة داخل المستشفى ) .
           33-الأمراض الوراثية و التشوهات الخلقية و مضاعفاتها .
19
20للرئيس -بناءً على تنسيب لجنة التأمين الصحي - اتخاذ القرارات المناسبة بخصوص الحالات التي يرى أنها ضرورية وغير منصوص عليها في هذه التعليمات .
20
21تلغي هذه التعليمات أي تعليمات سابقه تتعلق بالتأمين الصحي للعاملين في الجامعة.
21

* تصميم وبرمجة : وسيم بدر * مركز الحاسوب * فرعي:3289 *